逆流性巨大尿管症とhigh grade VUR
膀胱尿管逆流症（VUR）は小児の上部尿路感染症の原因として最も多いものです（最も重要なものではありませんが…）．そしてグレード分類があって，排尿時膀胱尿道造影（VCUG）時の逆流の様子によって以下のように分けられます．
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Grade Ⅰ |
尿管のみの逆流。 |
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Grade Ⅱ |
尿管、腎盂、腎杯に及ぶ逆流。尿路の拡張、変形はない。 |
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Grade Ⅲ |
尿管、腎盂の軽度の拡張あり。腎杯の変形は無いか軽度。 |
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Grade Ⅳ |
尿管、腎盂の中等度の拡張あり。腎杯の変形あり。 |
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Grade Ⅴ |
尿管の高度拡張や蛇行が認められ、腎盂腎杯の高度の拡張も認められる。腎杯の腎乳頭による陥凹は失われる。 |
このGrade IVとVをhigh grade VURと言います．気をつけなければいけないのはこの時の尿管拡張はVCUGの時の判断だということです．つまり逆流を起こしている時の所見ということです．
【VURの原因】
一般的なVURの原因は何でしょうか？ 一般的に膀胱尿管移行部において粘膜下トンネルが短いことによります．一般的なVURの尿管に形成異常はありません．問題は膀胱側＝尿管の周りに存在するわけです．だから手術は粘膜下トンネルを延長するという手術を行うわけです．Grégoir 法などは，尿管口をいじらず膀胱外から粘膜下トンネルを延長する方法ですが，尿管そのものに異常がないことが前提です．
【逆流性巨大尿管症】
巨大尿管症はmegaureterとかmegaloureterと言われます．分類は，①逆流性，②閉塞性，③非逆流性非閉塞性に分類され，逆流性巨大尿管症はhigh grade VURと同じ意味と勘違いされたりしますが，原因が全く違います．VURは尿管そのものに形成異常がないことが前提ですが，巨大尿管症は尿管そのものに異常があり先天的に尿管に形成異常がある症例も多く含まれます．逆流性巨大尿管症は，膀胱尿管移行部の尿管そのものに線維化などがあって拡がることも閉じることもできない状態で，非常に細いストローをイメージすればよくて狭窄機転もありながら粘膜下トンネルによって塞がることもできず逆流してしまうような状態です．先天的か後天的かは別として尿管そのものに異常があるわけですから粘膜下トンネルの延長手術の効果が乏しいことも容易に想像されます．
【逆流性巨大尿管症とhigh grade VURの鑑別の必要性】
治療効果が違うということです．
- 自然治癒が望めない．
- 手術として，Grégoir法，Politano-Leadbetter法，Paquin法 など単独で粘膜下トンネルを延長するだけの方法では再発する可能性がある．
- 特に非逆流時に尿管径が太い（例えば10mm以上）場合は，尿管形成術やPsoas-hitch法を考慮する．Psoas-hitch法とは，膀胱を可動性とし, 一側の腸腰筋に固定して，粘膜下トンネルを長く（尿管径の4-5倍）とれるようにする方法である．
【逆流性巨大尿管症とhigh grade VURの鑑別方法】
病理をみることができないので正確な鑑別は無理であるが，以下のような状況は逆流性巨大尿管症を強く疑える．
- 非逆流時の尿管径も太い．（時代的にIVPをやらなくなったので判断は難しいが，MRU(MR urography)，DTPAシンチなどは参考にできる）
単なるhigh grade VURでは非逆流時の尿管径は細くなる． - 高頻度のbreakthrough infection．
【参考文献】
- 浅沼宏他．乳児期Refluxing Megaureter －High grade VURとの鑑別診断の重要性－．日泌尿会誌． 90; 818-825. （https://www.jstage.jst.go.jp/article/jpnjurol1989/90/10/90_10_818/_pdf/-char/ja）
